【笔记】两个根因分析方法：5WHY&10WHY

什么是问题根因分析

根本原因分析（root cause analysis）：通过调查和分析问题哪里出错、为什么出错，寻求防止差错事故再次发生的必要措施，从而提高服务安全和质量。

根因分析目标

• 问题（发生了什么）
• 原因（为什么发生）
• 措施（什么方法能够阻止问题再次发生）

WHY-WHY分析法（5WHY，5W）

5W分析：是一个诊断性技术，用于识别和说明因果关系链，它的根源会恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或者直到一个新的故障模式被发现才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。具体步骤如下：

一、把握现状

步骤1:识别问题

• 我知道什么？（大、模糊或复杂问题 ——> 详细事实）

步骤2:澄清问题

• 实际发生什么？
• 应该发生什么？

步骤3:分解问题

• 还知道什么？
• 是否存在其他子问题？

步骤4:查找原因要点（PoC）

• 需要去哪里？
• 需要看什么？
• 谁可能掌握有关问题的信息？

步骤5:把握问题的倾向

• 谁？
• 哪个？
• 什么时间？
• 多次频次？
• 多大量？

二、原因调查

步骤6:识别并确认异常现象的直接原因

• 问题为什么发生时？
• 是否能看见问题直接原因？
• 如果不能，怀疑什么是潜在原因？
• 怎么核实最可能的潜在原因？
• 怎么确认直接原因？

步骤7:使用5WHY调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链

• 处理直接原因能防止再发生吗？
• 如果不能，是否可以发现下一级原因？
• 如果不能，我怀疑什么是下一级原因？
• 怎么才能核实和确认下一级有原因呢？
• 处理这一级原因会防止再发生吗？

如果不行，继续问“为什么”直到找到根本原因。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：

• 我已经找到问题的根本原因了吗？
• 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？
• 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？
• 这个链通过了“因此”检验了吗？
• 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？

还需要使用5WHY回来这些问题：

• 为什么我们有了这个问题？
• 为什么问题会到达顾客/用户处？（为什么没有发现问题？）
• 为什么我们的系统允许问题发生？

三、问题纠正

步骤8:采取明确的措施来处理问题

• 使用临时措施去处理异常现象直到根本原因能够被处理。
• 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。
• 跟踪并核实结果：解决方案是否有效？如何确认？

四、通过“差错防止”过程进行预防

• 采取明确措施确保问题不会再发生，典型的措施是“差错防止”过程。
• 铭记吸取到的教训。

10why问题分析

• 1w:这个问题是什么？有什么影响？
• 2w:为什么会出现这个问题？什么场景会出现这个问题？
• 3w:这个问题在哪个阶段发现？——是否能更早？
• 4w:缺陷是在哪个阶段引入？
• 5w:为什么会在这个阶段引入问题？
• 6w:(how)如何避免引入这个问题？
• 7w：应该在哪个阶段发现问题？
• 8w：为什么没有在这个阶段发现问题？
• 9w:(how)如何才能在这个阶段发现问题？
• 10w:(how)如何基于风险测试过程，提前预估到这样的产品风险？

改进/优化措施思路

1. 问题如何规避？

   1. 事情重来，过程哪些可以优化？
   2. 换一个人，是否能避免？

2. 如果不能规避，哪个阶段最容易发现？如何保障这个阶段及时发现问题？

   1. 发布前——是否有工具/机制及时发现问题（如代码扫描）？发布性用例？
   2. 灰度——监控、反馈机制？
   3. 线上——监控、数据、反馈机制、反馈通道

3. 问题处理过程是否可优化？

   1. 有效——解决过程决策是否正确？决策过程具体怎样？
   2. 效率——处理速度？哪里可以提效？

4. 换位思考，如果是我会怎么做

5. 结果负责：如何保障结果/产出

6. 吸取教训：经验沉淀

参考：http://wiki.mbalib.com/wiki/WHY-WHY图