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  • 从方剂谈湿热痹证

    二妙散见于《丹溪心法》,本方为清热利湿之方,用于治疗湿热痿证。临床见筋骨疼痛,两足痿软无力,或足膝红肿热痛,或湿热带下,或下部湿疮,小便短赤,舌苔黄腻者,此方在原书中虽治疗症状较多,但病情毕竟复杂,仅此二味药不够,故后世多以此方扩展开来,其中四妙散可见一斑,见于《成方便读》,为苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克组成,其清热利湿,舒利经络之疗效更胜一筹。
    陈瑞春老师用此方常合芍药甘草汤加味治疗,笔者司其法,将其命名为四妙芍药汤。组方为:苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克 白芍15克 赤芍15克 防风10克 独活15克 木瓜15克 防己15克 炙甘草10克,用于治疗湿热痹证有较好的疗效,但此方应该与宣痹汤相鉴别,我个人经验,四妙芍药汤多用于湿热痹证之较轻,且以下肢病变为主者;而宣痹汤用于治疗湿热痹证较重,以全身多关节疼痛为主要临床表现者。
    对于痹证,我们一起来看《金匮要略》中的麻杏苡甘汤,此方在《金匮要略》原文云:“病者一身尽痛,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”但后世嫌此方除湿清热之力不够,故吴鞠通先生用宣痹汤治疗。《温病条辨》云“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”从此理论出发,后世多运用此方治疗湿热痹证,取得较好的疗效。原书说疼痛较甚者加姜黄、海桐皮治疗。
    笔者将宣痹汤编歌诀为:
    宣痹蚕砂杏滑苡,栀翘赤豆夏防己。
    寒战热炽骨烦痛,湿聚热蒸姜桐皮。
    本方临床运用可与白虎加桂枝汤合用,治疗以风湿热痹证,若湿邪较盛,表现在下焦病变者,多与四妙散合用。后世更以此方治疗发热、身痛,舌苔见黄腻苔者,临床只要见以上三症状者,多有良效。
    再看熊继柏老师的经验,四妙通气散,组方为:苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克 杜仲15克 玄胡索15克 穿山甲10克  桃仁10克 青皮10克 陈皮10克 本方为清热除湿,行气活血之剂,用于治疗腰背部疼痛,双下肢疼痛发麻,舌苔见黄腻,脉弦细者有较好的疗效。
    笔者曾治疗一女性,39岁,患腰痛2天,以左侧腰部胀痛为主,活动时较甚,舌苔黄腻,脉弦,患者既往有腰痛病史10年,间断发作,处方为苍术10克 黄柏10克 川牛膝20克 薏苡仁20克 杜仲15克 白芍24克 赤芍24克 续断15克 寄生15克 香附15克 当归15玄胡索15克 甘草10克,患者服药1副(2天),未再疼痛,嫌药太苦,后停药,随访半年未见复发。
    临床若见寒热错杂,症见关节灼热疼痛,遇寒加重,恶风怕冷,苔白腻见黄苔罩于表面,脉弦或紧者,临床又宜选用桂枝芍药知母汤加减治疗,正如《金匮要略》云:“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。” 临床多加蚕砂、黄柏、防己、川牛膝等治疗。
    个人体会,临床只要见湿热盛者,以四妙芍药散或宣痹汤加味治疗;湿热夹杂瘀血者,选用四妙通气散加味治疗;以寒热错杂者,以桂枝芍药知母汤加味治疗。对于这个疾病,湿邪之特点为重浊粘滞,不易速去,患者病程多迁延日久,缠绵不去,用药治疗非3-5剂所能收工,有些病人服药3-5天没有见显效,要求改汤换药,或另投他处,几经转折,不能见效,因此医者应做好宣教工作,应给病人讲清疾病治疗的难度,花费的时间较长,树立战胜疾病的信心。

     

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