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医疗机构 （组织机构代码： ）
医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： |
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姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 |
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出院诊断 |
疾病编码 |
入院病情 |
出院诊断 |
疾病编码 |
入院病情 |
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主要诊断： |
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其他诊断： |
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其他诊断： |
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入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 |
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损伤、中毒的外部原因 疾病编码 |
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病理诊断： 疾病编码 病理号 |
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药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 |
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血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 |
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科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 |
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病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 |
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手术 及操作 编码 |
手术 及操作日期 |
手术级别 |
手术及操作名称 |
手术及操作医师 |
切口愈合等级 |
麻醉 方式 |
麻醉 医师 |
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术者 |
Ⅰ助 |
Ⅱ助 |
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离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 |
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是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: |
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颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 |
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住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： |
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说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 |
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