第三章 脾胃系病证
第一节 胃痛
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。
1、胃脘痛之名最早记载于《内经》。
2、唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。
3、宋代之后医家对胃痛与心痛做了明确区分，使胃痛成为独立的病证。
4、《医学正传·胃脘痛》说：“古·方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”
5、《医学真传·心腹痛》指出了要辩证地理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。
一、病因病机
（一）病因
1、外邪犯胃：外感寒、热[六、中]、暑[卫]、湿诸邪[中]，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。
其中尤以寒邪为多。
2、饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则蕴湿生热，或酿生食积，胃气壅滞，不通则痛。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
3、情志不畅：忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛人络，可致胃络血瘀。
4、素体脾虚：脾胃虚寒，胃失温养；或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。
（二）病机
1、基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。
2、病位：主要在胃，与肝、脾的关系密切[共]，与胆、肾有关[六]。
3、病理性质：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证，病理因素主要有气滞、食积、寒凝、热郁、血瘀[共]、湿阻[六、中]；后期常为脾胃虚弱，阳虚胃失温养，阴虚胃失濡养而痛，但往往虚实夹杂。
（1）肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结。
（2）胃痛日久，寒热转化，可致寒热错杂。
4、病理演变
本病日久，可因胃热、瘀血、气虚而致便血、呕血；或胃气上逆致呕吐反胃；或因痰瘀互结形成噎膈。[中]
二、鉴别诊断
1、胃痛与真心痛
真心痛：是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，多有胸痹史，为当胸而痛，多为刺痛，痛势较剧，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，面唇青紫等，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
2、胃痛与胁痛
胁痛：是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐酸。
肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主。
3、胃痛与腹痛
见腹痛病篇。
4、肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除。
三、辨证论治
（一）辨证要点
应辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。
1、辨虚实
（1）实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛。
（2）虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。
2、辨寒热
（1）胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证。
（2）胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。
3、辨气血
（1）在气者，多为初病，呈胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关。
（2）在血者，多为久病，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。
各证往往互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。
（二）治疗原则
1、治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，审因论治。要从广义的角度去理解和运用“通”法。
2、实证用散寒、泄热、消食、除湿、理气、化瘀之法。
3、虚证采用温运脾阳，益胃养阴等法。
（三）证治分类
1、寒邪客胃证
（1）症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
（2）治法：温胃散寒，行气止痛。
（3）代表方：良附丸[共]（香苏散[卫、中]）加减。
（4）常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。
（5）加减：
1）轻者可用局部温熨，或服生姜红糖汤。
2）兼形寒、身热等风寒表证明显者，可加香苏散[五、六]。
3）若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。
2、饮食伤胃证[中]（饮食停滞证[五、六]）
（1）症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。
（2）治法：消食导滞，和胃止痛。
（3）代表方：保和丸加减。
（4）常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。
（5）加减：
1）若服上药不效，胃脘痛胀而便闭者，可合用小承气汤[共]或改用枳实导滞丸[六、中]以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴舌苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。
2）还可辨证选用木香槟榔丸。[六]
3、肝气犯胃证
（1）症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。
（2）治法：疏肝解郁，理气止痛。
（3）代表方：柴胡疏肝散加减。
（4）常用药：柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。
（5）加减：
1）嗳气频作者，可用沉香降气散。
2）还可选用越鞠丸、金铃子散等。[六]
4、肝胃郁热证[五、六、卫]
（1）症状：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。
（2）治法：疏肝泄热和胃。
（3）代表方：化肝煎[五]或丹栀逍遥散[六、中]。
（4）常用药：柴胡、白芍、陈皮、青皮、丹皮、栀子、黄连、吴萸、香橼。
（5）加减：
1）可加左金丸辛开苦降。
2）宜选用香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。
3）如火热内盛，灼伤血络而致吐血者，用《金匮要略》泻心汤[五、六]苦寒清泻。
4）若胃脘灼痛，口干、咽干、恶心明显，可用小柴胡汤化裁。[卫]
5）还可选用滋水清肝饮等。[六]
6）如证属胃中蕴热，症见胃脘灼热，得凉则减，则热则重，口干喜冷饮，或口臭不爽，口舌生疮，大便秘结，舌红，苔黄少津，脉滑数。治宜清胃泻热，和中止痛，方用泻心汤合金铃子散。[卫]
5、湿热中阻证[六、中]
（1）症状：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
（2）治法：清化湿热，理气和胃。
（3）代表方：清中汤加减。
（4）常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。
（5）加减：
1）寒热错杂者，可用半夏泻心汤。[六]
2）还可选用温胆汤、三仁汤等。[六]
6、瘀血停胃证
（1）症状：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。
（2）治法：化瘀通络，理气和胃。
（3）代表方：失笑散合丹参饮加大黄、甘草等。
（4）常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、大黄、甘草。
（5）加减：
1）虚证可合四君子汤[卫]养血活血，或用调营敛肝饮。[五]
2）若呕血便黑而面色萎黄，四肢不温，舌淡脉弱无力者，属脾胃虚寒，脾不统血，町用黄土汤[五]温脾摄血。
3）若失血日久而见心脾两虚，气血不足者，可用归脾汤[五]健脾养心，益气补血。
7、胃阴亏耗证
（1）症状：胃脘隐隐灼痛，，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便于结，舌红少津，脉细数。
（2）治法：养阴益胃，和中止痛。
（3）代表方：一贯煎[五、六、中]（益胃汤[卫]）合芍药甘草汤加减。
（4）常用药：沙参、麦冬、玉竹、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。
（5）加减：
1）若见胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，可酌配左金丸。
2）还可选用益胃汤、玉女煎等。[六]
3）肝阴亦虚者，用一贯煎。[卫]
8、脾胃虚寒证
（1）症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
（2）治法：温中健脾，和胃止痛。
（3）代表方：黄芪建中汤加减。
（4）常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。
（5）加减：
1）若胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸（附子理中丸[六]）以温中散寒，或用大建中汤[五、卫]建立中气。
2）痛止之后，或阳虚而内寒不明显者，可用香砂六君子汤[五、卫]调理。
3）脾虚湿盛者，可合二陈汤。[六]
4）肾阳虚者，可用肾气丸、右归丸之类。[六]
5）泛吐清水时，可与小牛夏加茯苓汤或苓桂术甘汤合方。[卫]
6）兼见血虚者，可用归芪建中汤。[卫]
7）胃脘坠痛，证属中气下陷者，可用补中益气汤。[卫]
8）胃强脾弱，上热下寒者，症见恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、便溏或秘结，舌质淡，苔薄黄腻，脉细滑者，可选用半夏泻心汤、黄连理中汤或乌梅丸等以调和脾胃，清上温下。[卫]
9）还可选用吴茱萸汤、厚朴温中汤等。[六]
附吐酸
泛吐酸水，有寒热之分。但总以治肝为根本。
《四明心法·吞酸》说：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。……盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，
热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”指出吐酸与肝胃有关。
1、热证
（1）症状：吐酸而兼见心下烦，咽干，口臭，心烦，苔黄，脉弦数。
（2）治法：和中清热。
（3）代表方：左金丸[五、卫]、温胆汤[中]加白螺丝壳、瓦楞子等。
2、寒证[五]
（1）症状：吐酸，胸脘胀闷，嗳气臭腐，苔白，脉多弦缓。
（2）治法：温养脾胃。
（3）代表方：香砂六君子汤[五、卫]合吴茱萸汤[卫]加减。
3、胃虚[中]
（1）症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，舌淡脉虚。
（2）治法：健脾和胃。
（3）代表方：四君子汤加山药、扁豆等。
4、血虚[中]
（1）症状：嘈杂而兼见面萎唇淡，心悸，头眩，舌淡红，脉细。
（2）治法：补益心脾。
（3）代表方：归脾汤加减。
附嘈杂
嘈杂是脘中饥嘈，或作或止。《景岳全书·嘈杂》说：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊怯，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”其病因有胃热、胃虚、血虚之不同。
1、胃热
（1）症状：嘈杂而兼见口渴喜饮，口臭心烦，苔黄，或见脉数。
（2）治法：和中清热。
（3）代表方：温胆汤加黄连、栀子等。
2、胃虚
（1）症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，舌淡脉虚。
（2）治法：健脾和胃。
（3）代表方：四君子汤加山药、扁豆等。
3、血虚
（1）症状：嘈杂兼见面萎唇淡，心悸头眩，舌淡红，脉细。
（2）治法：补益心脾。
（3）代表方：归脾汤加减。
第二节 痞满
痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满
可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部痞满，又称胃痞。
一、病因病机
（一）病因
1、感受外邪：表邪内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。
2、内伤饮食：饮食不节，损伤脾胃，致食滞内停，或痰湿中阻，气机被阻，而生痞满。
3、情志失调：肝气郁滞，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，气机不畅，发为痞满。
（二）病机
1、基本病机：中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。
2、病位：在胃，与肝、脾的关系密切。
3、病理性质：不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）。
4、病理演变
（1）实痞日久，可由实转虚，或因正虚致病邪内侵，形成虚实夹杂。
（2）寒热转化，可形成寒热错杂之证。
（3）痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛、积聚或噎膈等变证。
二、鉴别诊断
1、痞满与胃痛
相同点：部位均在胃脘。
不同点：胃痛以痛为主；痞满以痞为主。
2、痞满与鼓胀
相同点：均有自觉腹部胀满。
不同点：
（1）主症不同：鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征。
（2）病位：鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。
（3）按诊所见：鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。
3、痞满与胸痹
相同点：均可兼有胸膈不适，或脘腹不舒。
不同点：
（1）胸痹：属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症。
（2）痞满：为脾胃气机升降失职所致，以心下痞满为主症，一般无胸痛症状。老年人如突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不舒则属兼症。
4、痞满与积聚
（1）痞满：以自觉脘腹部痞塞胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛。
（2）积聚：腹内可触及包块，时聚时散，或固定不移，或痛或胀。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实
（1）实证：痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞。
（2）虚痞：饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。
2、辨寒热
（1）寒证：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。
（2）热证：痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。
（二）治疗原则
1、基本法则：调理脾胃升降、行气除痞消满。
2、虚证：健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。
3、实证：消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等。
（三）证治分类
1、实痞
（1）饮食内停证
1）症状：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
2）治法：消食和胃，行气消痞。
3）代表方：保和丸加减。
4）常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。
5）加减：
A、食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热。
B、兼脾虚便溏者，加白术、扁豆，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。
C、还可选用大安丸、平胃散、枳术丸等。[六]
（2）痰湿中阻证
1）症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。
2）治法：除湿化痰，理气和中。
3）代表方：平陈汤（平胃散合二陈汤）加减。
4）常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。
5）加减：
A、若痰湿盛而胀满甚者，可合用半夏厚朴汤以加强化痰理气。[中]
B、痰湿郁久化热而见口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤。[中]）
C、若胃气虚弱，痰浊中阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。[六]
D、还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤、三仁汤等。[六]
（3）湿热阻胃证
1）症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。
2）治法：清热化湿，和胃消痞。
3）代表方：泻心汤合连朴饮[中]加减。
4）常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。
5）加减：
A、嘈杂不舒者，可合用左金丸。[中]
B、如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。[中]
（4）邪热内陷[六、卫]
1）症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。
2）治法：泻热消痞，和胃开结。
3）代表方：大黄黄连泻心汤。
4）常用药：大黄、黄连、枳实、厚朴、木香。
（5）肝胃不和证
1）症状：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
2）治法：疏肝解郁，和胃消痞。
3）代表方：越鞠丸合枳术丸[中]（四逆散[卫]）加减。
4）常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。
5）加减：
A、若气郁化火，口苦咽干者，合左金丸。[六、卫]
B、若气郁明显，可用五磨饮子加减以理气导滞消胀。[六]
C、还可辨证选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散。[六]
2、虚痞
（1）脾胃虚弱证
1）症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2）治法：补气健脾，升清降浊。
3）代表方：补中益气汤加减。
4）常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。
5）加减：
A、四肢不温，阳虚明显者，合理中丸以温胃健脾。
B、舌苔厚腻，湿浊内蕴者，改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。[中]
C、若表邪内陷，出现虚实夹杂证候，症见心下痞硬，呕吐下痢，用半夏泻心汤辛开苦降，补泻并用。[卫、中]
D、若中虚较甚，可用甘草泻心汤。[六、卫]
E、若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。[六、卫]
F、亦可选用理中汤、大建中汤、吴茱萸汤。[六]
（2）胃阴不足证[中]
1）症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
2）治法：养阴益胃，调中消痞。
3）代表方：益胃汤加减。
4）常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼。
第三节 呕吐
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。
1、《内经》对呕吐的病因论述颇详，阐述了外感六淫皆可引起呕吐。尚指出呕吐与饮食停滞有关，同时对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。
2、仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂，且指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”这类呕吐不可见呕止呕，邪去呕吐自止。
一、病因病机
（一）病因
1、外邪犯胃：六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑，胃失和降，发生呕吐。但一般以受寒者居多。
2、饮食不节：饮食不节或不洁，皆可伤胃滞脾，食滞不化，胃气上逆而为呕吐。
3、情志失调：恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。
4、病后体虚：脾胃素虚，或病后脾弱，或劳倦过度，耗伤中气，脾胃虚弱，上逆成呕。
（二）病机
1、基本病机：胃失和降，胃气上逆。
2、病位：主要在胃，与肝、脾有关。
3、病理性质：虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃亏虚，运化失常，不能和降，其中又有阳虚、阴虚之别。
4、病理演变
（1）虚实转化：暴病呕吐一般多属邪实；久病呕吐，多属正虚。
（2）发生亡阳、亡津之变：如久病、大病之中，出现呕吐，食不能人，面色苍白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危候。
二、鉴别诊断
1、呕吐与反胃
相同点：均属胃部病变，系胃失和降、气逆于上而成，都有呕吐。
不同点：
（1）反胃多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食人不化所致。表现为食饮入胃，停滞胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。广义地讲，可属呕吐范畴。
（2）呕吐是因邪气干胃，或胃虚不降所致，一般吐无定时，实者食人即吐，或不食亦吐；虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。
2、呕吐与噎膈
相同点：均与胃有关，都有呕吐。
不同点：
（1）噎膈虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得人，或食入即吐为主要表现，是指咽食不能人胃，随即吐出。病在食道。伴有食人即吐时，则病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。
（2）呕吐病在胃。一般病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。
3、呕吐与呃逆
（1）共同点：病机均与胃气上逆有关。
（2）不同点：呃逆是指胃气上逆动膈，致膈间气机不利，气逆上冲，以喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实
（1）实证：发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。
（2）虚证：发病较缓，病程较长，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。
2、辨呕吐物[六、中]
（1）饮食停滞，食积内腐：呕吐物酸腐量多，气味难闻。
（2）胆热犯胃，胃失和降：呕吐苦水、黄水。
（3）肝热犯胃，胃气上逆：呕吐物为酸水、绿水。
（4）痰饮中阻，气逆犯胃：呕吐物为浊痰涎沫。
（5）胃气亏虚，运化失职：呕吐清水，量少。
（二）治疗原则
1、基本原则：和胃降逆。但也不能见呕止呕。
2、实证：解表、消食、化痰、解郁等法。
3、虚证，健运脾胃、益气养阴等法。
（三）证治分类
1、实证
（1）外邪犯胃证
1）症状：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉浮缓。
2）治法：疏邪解表，化浊和中。
3）代表方：藿香正气散加减。
4）常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴，半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜。
5）加减：
A、如感受秽浊之气，突然呕吐，可吞服玉枢丹辟秽止呕。[五、六、卫]
B、若暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿。[六、卫]
C、若风热犯胃，伴有头痛身热，可用银翘散加减。[卫]
D、若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。[六、卫]
（2）食滞内停证
1）症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。
2）治法：消食化滞，和胃降逆。
3）代表方：保和丸加减。
4）常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。
5）加减：
A、若积滞较多，腹胀便秘，可合小承气汤以导滞通便，使浊气下行。[五、卫]
B、若食已即吐，口臭干渴，为胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆。[五、六、卫]
C、若食物中毒呕吐者，用烧盐方[六、卫、中]或瓜蒂散[卫]探吐，防止腐败毒物被吸收。
D、还可辨证选用枳实导滞丸、枳术丸等。[六]
（3）痰饮内阻证
1）症状：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
2）治法：温中化饮，和胃降逆。
3）代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
4）常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。
5）加减：
A、若痰郁化热，壅阻于胃，胃失和降，出现头晕，心悸，少寐，恶心呕吐，烦闷口苦，可用黄连温胆汤清热化痰，和胃止呕。
B、若痰浊蒙蔽清阳，可用半夏白术天麻汤。[六、卫]
C、还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤。[六]
（4）肝气犯胃证
1）症状：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。
2）治法：疏肝理气，和胃降逆。
3）代表方：半夏厚朴汤[五、六、卫]（四逆散[六]、四七汤[中]）合左金丸[五、卫]加减。
4）常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。
5）加减：
A、如呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酎加左金丸及山栀、黄芩等。
B、若气郁化火，心烦口苦咽干，可合小柴胡汤清热止呕。[卫]
C若兼腑气不通，大便秘结，可用大柴胡汤清热通腑。[六、卫]
D、若气滞血瘀，胁肋刺痛，可用膈下逐瘀汤活血化瘀。[六、卫]
E、还可辨证选用越鞠丸、柴胡疏肝散。[六、卫]
2、虚证
（1）脾胃气虚证[六、中]
1）症状：食欲不振，食人难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。
2）治法：健脾益气，和胃降逆。
3）代表方：香砂六君子汤[五、六、中]加减。
4）常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。
5）加减：
A、胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤。[六、卫]
B、若中气大亏，少气乏力，用补中益气汤补中益气。[六、卫]
C、若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加减。[六、卫]
D、还可辨证选用参苓白术散、七味白术散等。[六]
（2）脾胃阳虚证
1）症状：饮食稍多即吐，时作时止，面色苍白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
2）治法：温中健脾，和胃降逆。
3）代表方：理中汤加减。
4）常用药：人参、白术、干姜、甘草。
5）加减：若呕吐日久，肝肾俱虚，冲气上逆者，可用来复丹。[五]
（3）胃阴不足证
1）症状：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。
2）治法：滋养胃阴，降逆止呕。
3）代表方：麦门冬汤加减。
4）常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣。
5）加减：还可辨证选用益胃汤，竹叶石膏汤等。[六]
第四节 噎隔
噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食人即吐的疾患。
1、噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺。膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故噎膈并称。
2、《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。
3、明代《医学统旨》中提到：“酒面炙博，黏滑难化之物，滞于中宫，损伤脾胃，渐成痞满吞酸，甚则为噎膈反胃。”
4、叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。
一、病因病机
（一）病因
1、饮食不节：嗜酒或过食肥甘辛燥，致胃肠积热，津液耗损；或粗糙发霉之物，损伤食管、胃脘而形成本病。
2、七情内伤：忧思恼怒，损伤肝脾，气滞血瘀，阻滞食管、胃脘而成噎膈。
3、久病年老[中]：久病化源不足，胃脘枯槁；或年高精血气阴渐伤，痰气瘀阻而成本病。
（二）病机
1、基本病机：气、痰、瘀交阻[共]，热毒互结[中]，阻隔于食管、胃脘，致食管狭窄；或津枯血燥，气虚阳微，食管干涩而致。
2、病位：在食管，属胃气所主。与肝、脾、肾三脏有关。
3、病理性质：总属本虚标实。初期，以标实为主，久则以正虚为主，病情由轻转重。
4、病理演变：
（1）由噎转化为膈。
（2）由实转虚，或阴损及阳。
（3）后期因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，转为关格。为阴阳离决的表现。
二、鉴别诊断
1、噎膈与反胃
共同点：皆有食人即吐。
不同点：（1）病机：噎膈：多因阴虚燥热。
反胃：多因阳虚有寒。
（2）症状噎膈：吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出。
反胃：食尚能人，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。
2、噎膈与梅核气
共同点：均有咽中梗塞不舒。
不同点：（1）病机：噎膈：有形之物瘀阴于食道。
梅核气：气逆痰阻于咽喉，为无形之气。
（2）症状：噎膈：吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食入即吐。
梅核气：仅自觉咽中如物梗塞不适，无吞咽困难及饮食不下。
三、辨证论治
（一）辨证要点
辨标本主次
（1）标实：当辨气结、痰阻、血瘀、热毒之不同。
（2）本虚：早期阴津枯槁为主，后期阴损及阳，可见气虚阳微。
（二）治疗原则
1、治标：初期重在治标，宣理气、化痰、消瘀[共]、降火[中]为主；加入滋阴养血润燥[五、六]之品。
2、治本：后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主；[共]少佐理气、化痰、消瘀之品[六]。
3、用药宜忌
（1）因胃为阳土，喜润恶燥，故忌温燥之品以劫胃阴。
（2）忌苦寒之属以伤胃阳。
（3）忌滋腻之剂以滞胃气。
（4）投药当以清润和降为顺，步步应以顾胃气为主。[五]
（三）证治分类
1、痰气交阻证
（1）症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
（2）治法：开郁化痰，润燥降气。
（3）代表方：启膈散加减。
（4）常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。
（5）加减：
1）泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹[中]。
2）若呕吐食物与痰涎的混合物，可用旋覆代赭汤降逆消痞。[卫]
3）若痰气瘀结，痞塞满闷可用四七汤[六、卫]、温胆汤[六、卫]、来苏丹[卫]、导痰汤[六]等。
4）如津伤便秘，可配增液汤加白蜜[五、六]以助生津润燥之力，或暂用增液承气汤[卫]。
2、瘀血内结证
（1）症状：饮食难下、或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，面色晦暗，大便坚如羊屎，舌质紫暗，少津，脉细涩。
（2）治法：滋阴养血，破血行瘀。
（3）代表方：通幽汤加减。
（4）常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。
（5）加减：
1）如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。
2）若气滞血瘀，胸膈胀痛者，可用血府逐瘀汤。[六、卫]
3、津亏热结证
（1）症状：食物格拒不下，人而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊屎，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。
（2）治法：滋阴养血，润燥生津。
（3）代表方：五汁安中饮[五、卫]、沙参麦冬汤加减[六、中]。
（4）常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、梨汁、藕汁、韭汁、半枝莲。
（5）加减
1）烦渴咽燥，噎食不下，或食人即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴[中]。
2）如肠中燥结，大便不通，可酌用大黄甘草汤，但应中病即止，以免伤津。[五、卫]
4、气虚阳微证
（1）症状：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色胱白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。
（2）治法：温补脾肾。
（3）代表方：温脾用补气运脾汤[共]，温肾用右归丸[五、六]加减。
（4）常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。
（5）加减
1）若中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤。[六、卫]
2）若脾虚血亏，心悸气短者，可用十全大补汤。[六]
附反胃
反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出的病证。张仲景《金匮孽略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“跌刚脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”
《太平圣惠力·第四十七卷》则称之为“反胃”，后世也多以反胃名之。
病因
1、饮食不当，饥饱五日十，恣食生冷，损伤脾阳。
2、忧愁思虑，损伤肝脾。
3、房室劳倦，损伤脾肾。[中]
病机
1、基本病机：脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，停滞胃中，终至尽吐而出。
2、病理演变：病久脾虚及肾，导致肾阳亦虚，命门火衰，则病情更为严重。
分证论治
（1）症状：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少。舌淡苔白滑。脉细缓无力。
（2）治法：温中健脾，降气和胃。
（3）代表方：丁香透膈散加减。
（4）常用药：人参、白术、炙甘草、丁香、半夏、木香、香附、砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽。
（5）加减：
1）若面色胱白，四肢清冷，腰膝酸软。舌淡白，脉沉细，为久吐累及肾阳，可用附子理中丸[五、六]、右归丸[六]之类。
2）如唇干舌燥，大便不行，舌红，脉细，是久吐伤津，胃液不足，气阴并虚，治宜益气生津，降逆止吐，可用大半夏汤。[五]
第五节 呃逆
呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要表现的病证。古称“哕”或“哕逆”。
1、《内经》首先提出病位在胃，并认识到与中上二焦及寒气有关，还提出了取嚏、惊吓等简易疗法，有一定实用价值。
2、《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为三证辨治：属寒、属虚热、属实，为后世寒热虚实分类奠定了基础。
3、张景岳将本病与咳逆、干呕等作了明确的区分。
一、病因病机
（一）病因
1、饮食不当：过服寒凉，寒气蕴蓄于胃；或过食辛热，燥热内生，致气逆动膈，发生呃逆。
2、情志不遂：恼怒伤肝，气机不利；或肝郁克脾，滋生痰浊，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。
3、体虚病后：多种原因，损伤中气，或耗伤胃阴，致胃失和降；甚则病深及肾，肾气失于摄纳，上逆动膈而发生呃逆。
（二）病机
1、基本病机：胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。肺处膈上，其气肃降，手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈，属肺；肺胃之气同主于降，此一脏一腑在生理上相互联系，病理上相互影响；膈居肺胃之间，若肺胃之气失于和降，使膈肺问气机不畅，逆气上出于喉间，则呃逆不止。
2、病位：在膈，关键脏腑在胃，还与肺、肝、脾、肾有关。
3、病理性质：
（1）有虚实之别：实证：寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降。
（2）虚证：脾肾阳虚，或肖刚不足等正虚气逆所致。
4、病理演变
（1）寒邪可损伤阳气，热邪可损阴耗液，转化为脾胃虚弱或胃阴不足证。
（2）气郁日久或手术可致瘀，血瘀亦可阻滞胃气。
（3）若出现在急、慢性疾病后期严重阶段，多属“土败胃绝”的危候，极易生变。
二、鉴别诊断
1、呃逆与肝呕、嗳气
共同点：病机均与胃气上逆有关。
不同点：（1）呃逆：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。
（2）干呕：系有声无物的呕吐。
（3）嗳气：即噫气，为胃气因阻郁而上升有声之证。声音沉缓，伴酸腐气味，食后多发，有“饱食之息”之称。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、分清生理病理。
2、分清虚、实
（1）呃逆初起，呃声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者，多属实证。
（2）呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证。
3、辨寒热
（1）呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证。
（2）呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。
（二）治疗原则
1、基本原则：和胃降逆止呃。
2、治法：
（1）实证：温中祛寒、清降泄热。酌加和胃降逆止呃。
（2）虚证：温补脾胃，生津养胃，降逆和胃。
（3）重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。[中]
（三）证治分类
1、胃中寒冷证
（1）症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。
（2）治法：温中散寒，降逆止呃。
（3）代表方：丁香散加减。
（4）常用药：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、荜茇、香附、陈皮。
（5）加减：还可辨证选用丁香柿蒂散[中]、橘皮汤[六]、橘皮干姜汤[六]等。
2、胃火上逆证
（1）症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
（2）治法：清胃泄热，降逆止呃。
（3）代表方：竹叶石膏汤加减。
（4）常用药：竹叶、生石膏、沙参（易原方人参）、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。
（5）加减：
1）若腑气不通，脘腹痞满，大便便秘者，可合用小承气汤通腑泻热。
2）若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。[六、中]
3、气机郁滞证
（1）症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
（2）治法：顺气解郁，和胃降逆。
（3）代表方：五磨饮子[五、六、中]（旋覆代赭汤[卫]）加减。
（4）常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、旋覆花、代赭石。
（5）加减
1）若气逆痰阻，头目昏眩，时有恶心者，可用旋覆代赭汤[共]加二陈汤[五]化裁以顺气降逆，化痰和胃。
2）若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。[六、中]
4、脾胃阳虚证
（1）症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色苍白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
（2）治法：温补脾胃止呃。
（3）代表方：理中汤加减。
（4）常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。
（5）加减：
1）若呃逆不止，心下痞硬，可合用旋覆代赭汤以重镇和中降逆。[五]
2）若中气大亏，呃声低弱难续，食少便溏，气短乏力，脉虚者，可用补中益气汤。[五、六]
3）若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可用肾气丸、七味都气丸等。[六]
4）还可辨证选用附子理中丸、香砂六君子汤等。[六]
5、胃阴不足证
（1）症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
（2）治法：养胃生津，降逆止呃。
（3）代表方：益胃汤[共]合橘皮竹茹汤[中]加减。
（4）常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂。
（5）加减：
1）橘皮竹茹汤益气和中，适用于胃气大虚，不思饮食之证。[五]
2）若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤。
3）若日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火夹冲气上逆者，可用大补阴丸加减。[六]
第六节 腹痛
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。
1、《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，并提出腹痛的发生与脾胃大小肠膀胱等脏腑有关。
2、仲景对腹痛已有了较为全面的论述，提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，并开创了腹痛辨证论治之先河。
一、病因病机
（一）病因
1、外感时邪：外感风[中]、寒、暑、热、湿邪，侵入腹中，均可引起腹痛。
2、饮食不节：饮食不节，可酿生食积、湿热、寒湿，导致腑气通降不利而发生腹痛。它如饮食不洁，肠虫滋生，攻动窜扰，腑气不通亦可作痛。
3、情志失调：情志不遂，则气机阻滞而痛作。若气滞日久，血行不畅，则瘀血内生，亦可导致腹痛。
4、阳气素虚：阳气亏虚，脉络失于温养，亦可形成腹痛。
5、跌仆手术：跌仆损伤，络脉瘀阻；或腹部术后，气滞血瘀，不通则痛。
（二）病机
1、基本病机：脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛；或脏腑经脉失养，不荣而痛。[中]
2、病位：涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。
3、病理性质：不外寒、热、虚、实四端。
实为寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀等邪气郁滞，不通则痛；虚为中脏虚寒，气血不足，脏腑经脉失于温养而痛。
4、病理演变
（1）寒、热、虚、实转化，形成寒热交错，或虚实夹杂。
（2）气滞导致血瘀，血瘀亦可导致气滞。
（3）急性暴痛，治不及时，可致厥脱。
（4）邪气蕴结，或蛔虫内扰，可致腑气不通。
（5）气滞血瘀日久，可变生积聚。
二、鉴别诊断
1、腹痛与胃痛
相同点：两者均以疼痛为主症。
不同点：部位及伴随症状不同
（1）胃痛：在心下胃脘之处，常伴有纳差、恶心、嗳气、反酸、嘈杂、脘胀等胄痛见症。
（2）腹痛：以胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主，恶心、嗳气、嘈杂等症在腹痛中较少见，常有腹胀，泄泻或便秘等。
联系：胃处腹中，两病常关联。腹痛常伴有胃痛，胃痛亦时有腹痛。
2、腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别
（1）痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白脓血。
（2）积聚之腹痛：以腹中包块为特征。
（3）霍乱之腹痛：与上吐下泻交作。
（4）蛔虫之腹痛：多伴有嘈杂吐涎，发作有时，或鼻痒，睡中 齿等症。
（5）腹痛：当以腹部疼痛为主要表现。
3、内科腹痛与外科、妇科腹痛
（1）内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。
（2）外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。如肠痈之腹痛，痛在右少腹部，拒按明显，转侧不便，右足喜屈而畏伸；疝气之腹痛，是少腹痛引睾丸。
（3）妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨腹痛性质
（1）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。
（2）热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减。
（3）气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻。
（4）血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗。
（5）食积：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减。
（6）实证：多为暴痛，伴腹胀，呕逆，拒按，食后痛甚等。
（7）虚证：多为久痛，痛势绵绵，喜揉喜按，饥时痛甚。
2、辨腹痛部位
（1）胁腹、少腹痛，掣及两胁，多属肝经病证。
（2）小腹痛及脐周：多属脾胃、小肠、肾、膀胱病证。
（二）治疗原则
1、基本原则：以“通”字立法。
2、治疗方法：审证求因，标本兼治。实证祛邪疏导；虚证温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。
3、久痛人络，用辛润活血通络之法。
（三）证治分类
1、寒邪内阻证
（1）症状：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
（2）治法：散寒温里，理气止痛。
（3）代表方：良附丸合正气天香散加减。
（4）常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。
（5）加减：
1）如脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝者，属肾阳不足，寒邪内侵，宜用通脉四逆汤以温通肾阳。[五、卫]
2）若少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，寒滞肝脉，厥阴之气失于疏泄，宜用暖肝煎暖肝散寒。[五、六、卫]
3）若腹中冷痛，手足厥冷，而又身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒。[五、六、卫]
4）若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆，用附子粳米汤温中降逆[五、六、卫]。
5）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。[六、卫]
6）另外也可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤等。[六、卫]
2、湿热壅滞证
（1）症状：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或黏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
（2）治法：泄热通腑，行气导滞。
（3）代表方：大承气汤加减。
（4）常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。
（5）加减：
1）如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解。[六、卫、中]
2）若小腹右侧疼痛，为肠痈病，可用大黄牡丹皮汤。[卫、中]
3）另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。[卫、中]
3、饮食积滞证
（1）症状：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。
（2）治法：消食导滞，理气止痛。
（3）代表方：轻证用保和丸[五]，重证用枳实导滞丸加减。
（4）常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓。
4、肝郁气滞证
（1）症状：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。
（2）治法：疏肝解郁，理气止痛。
（3）代表方：柴胡疏肝散加减。
（4）常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。
（5）加减：
1）若腹痛肠鸣，气滞腹痛者，可用痛泻要方。[六、卫、中]
2）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。[六、卫、中]
5、瘀血内停证
（1）症状：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。
（2）治法：活血化瘀，和络止痛。
（3）代表方：少腹逐瘀汤加减。
（4）常用药：桃仁、红花、牛膝、当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、香附、乌药、青皮。
（5）加减：
1）若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。[六、卫、中]
2）若胁下积块，疼痛拒按者，可用膈下逐瘀汤。[六、卫]
6、中虚脏寒证
（1）症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
（2）治法：温中补虚，缓急止痛。
（3）代表方：小建中汤加减。
（4）常用药：桂枝、干姜、附子、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术。
（5）加减：
1）若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤沮中散寒。
2）若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。
3）若大肠虚寒，飘冷便秘者，可用温脾汤。[六、中]
4）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。[六、卫、中]
5）还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。[六、卫]
第七节 泄泻
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。
1、《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且指出本病的病因与饮食、起居、情志有关，病变脏腑在脾胃与大小肠。
2、汉唐方书将此病包括在“下利”之内，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的沦述概括为实热与虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。
3、《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础亡，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展。
一、病因病机
（一）病因
1、感受外邪：寒湿暑热等从表人里，使脾胃升降失司，清浊不分，引起泄泻。其中以湿邪最为多见。
2、饮食所伤：饮食不节，或误食馊腐不洁，化生寒湿、湿热、食滞，使脾运失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。
3、情志失调：肝气郁结，横逆犯脾，运化失常，遂致本病。
4、脾胃虚弱[五、六]：饮食不节，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃虚弱，运化失常，清浊不分，
混杂而下，遂成泄泻。
5、肾阳虚衰[五、六]：年老久病，或房室无度，致肾阳虚衰，脾失温煦，运化失职，而成泄泻。
（二）病机
1、基本病机：脾虚湿盛[五]（脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司[中]）
（1）外邪之中以湿邪最为重要，湿为阴邪，易困脾土，运化无力，升降失职，水湿清浊不分，混杂而下，而成泄泻，其他邪气需与湿气兼夹，方易成泻，此即《内经》所谓“湿胜则濡泄”。
（2）内伤中脾虚最为关键，脾主运化升清，脾气虚弱，则运化无权，化生内湿，混杂而下，或清气不升，清气在下，则生泄泻。肝肾等脏腑病变所引起的泄泻，只有影响脾之运化，才可能致泻。
（3）另外，外邪与内伤，外湿与内湿之间关系也十分密切，外湿最易伤脾，脾虚可产生内湿，又容易感受外湿，均可形成脾虚湿盛。
2、病位：在脾胃大小肠，同时与肝、肾密切相关。
3、病理性质
（1）有虚实之别：由寒湿、湿热、食积导致的泄泻属实；由脾虚、肾虚导致的泄泻属虚；肝旺乘脾导致的泄泻多属虚实夹杂。
（2）病理因素：与湿邪关系最大，可夹寒、夹热、夹滞、夹表。
4、病理演变
（1）由实转虚：急性泄泻因失治或误治，迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。
（2）脾病及肾，可成命门火衰之五更泄泻。[中]
（3）若暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。[中]
二、鉴别诊断
1、泄泻与痢疾
共同点：均多发于夏秋季节，病变均在肠胃，均由外感时邪、内伤饮食而发病，都有大便次数增加，粪质清稀。
不同点：
（1）泄泻：以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。如有腹痛，多与肠鸣腹胀并见，泻后痛减。
（2）痢疾：以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。其腹痛多与里急后重同时并见，其痛便后不减。
联系：可以相互转化，有先泻而转痢者，亦有先痢而转泻者。
2、泄泻与霍乱
共同点：均有大便次数增加，粪质清稀。
不同点：霍乱，来势急骤，先突然腹痛，继则上吐下泻并作，常伴恶寒、发热，易于伤津脱液，发生转筋，腹中绞痛，或津竭阳衰而见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实
（1）实证：病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利。
（2）虚证：病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，小便利，口不渴。
2、辨寒热
（1）寒湿证：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。
（2）湿热证：粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。
（二）治疗原则
1、治疗原则：运脾化湿。
2、急性泄泻：以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。佐以疏解、清暑、消导。不可骤用补涩，以免关门留寇。
3、久泻：健脾、温肾或抑肝扶脾，结合升提、固涩。久泻不可分利太过，以防重伤阴液。
4、临床应根据具体情况，结合《医宗必读·泄泻》治泻九法辨证论治。
（三）证治分类
1、暴泻
（1）寒湿泄泻
1）症状：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体疫痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。
2）治法：散寒化湿。
3）代表方：藿香正气散加减。
4）常用药：藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、木香、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。
丸若表邪偏重，寒热身痛，可用荆防败毒散。[六]
5）加减：
A、若表邪偏重，寒热身痛，可用荆防败毒散。[六]
B、若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿。
C、若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，肢体倦怠，苔白腻，可改用胃苓汤健脾行气祛湿，淡渗分利。
D、亦可选用五苓散等。[六]
（2）湿热泄泻
1）症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
2）治法：清热利湿。
3）代表方：葛根芩连汤加减。
4）常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、苦参。
5）加减：
A、若湿邪偏重，症见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓，可合平胃散燥湿宽中。[五、卫]
B、本型还可辨证选用清中汤等。[六]
C、若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮[六、中]（黄连香薷饮[卫]）合六一散[六、卫、中]表里同治，解暑清热，利湿止泻。[六、卫、中]
（3）食滞肠胃证
1）症状：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
2）治法：消食导滞。
3）代表方：保和丸加减。
4）常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。
5）加减：
A、若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸。
B、还可辨证选用小承气汤，木香槟榔丸等。[六]
2、久泻
（1）脾胃虚弱证
1）症状：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。
2）治法：健脾益气，化湿止泻。
3）代表方：参苓白术散加减。
4）常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡十二。
5）加减：
A、若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，可用理中丸[五]（附子理中丸[六、卫、中]以温中散寒。
B、若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻，升阳举陷。
（2）肾阳虚衰证
1）症状：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。
2）治法：温肾健脾，田涩止泻。
3）代表方：四神丸加减。
4）常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜。
5）加减：
A、若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气健脾，或合用补中益气汤[卫]，滑脱不尽者，亦可合桃花汤固涩止泻。[五、六、卫]
B、若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾。[中]
C若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。[卫、中]
D、若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸方。[卫、中]
E、还可以辨证选用右归丸、肾气丸等。[六]
（3）肝气乘脾证
1）症状：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。
2）治法：抑肝扶脾。
3）代表方：痛泻要方加减。
4）常用药：白芍、白术、陈皮、防风。
5）加减：
A、若脾气虚弱者，可加服参苓白术散。[卫]
B、证情平稳时，可服逍遥丸善后。[卫]
第八节 痢疾
痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白脓血为主症的病证。
1、《内经》谓之肠。
2、《难经》谓之大瘕泄。
3、《诸病源候论》有赤白痢、血痢、脓血痢、热痢等名称。
4、《千金要方》将痢疾称滞下。
5、金元时代，已知本病能相互传染，因而有时疫痢之名。
6、刘河间在痢疾治疗方面，提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的原则。
7、喻嘉言对痢疾兼有表证者，提出了解表以止痢的“逆流挽舟”法。
一、病因病机
（一）病因
1、外感时邪：感受暑湿、疫毒、湿热，蕴于肠腑，气血阻滞，化为脓血，可形成本病。
2、饮食不节（洁）：饮食不节，或误食馊腐不洁，致湿热或寒湿、食积之邪内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血，而致本病。
（二）病机
1、基本病机：邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，肠络受伤。疫毒、湿热、寒湿壅塞肠中，腑气窒滞，气滞血阻，气血与邪气相搏结，肠络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛，里急后重。
2、病位：在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。
3、病理性质：初期多实证，为疫毒、湿热、寒湿壅塞肠中所致。日久由实转虚形成虚实夹杂证，形成阴虚痢、虚寒痢、休息痢或噤口痢。
4、病理演变
（1）急性暴痢转为慢性久痢
1）若痢疾迁延，失治或误治，收涩过早，关门留寇，正虚邪恋，则痢疾时发时止，形成休息痢。
2）若久痢不止，损伤脾肾之阳，或过用寒凉，克伐中阳，则形成虚寒痢。
3）若因热毒损伤阴津，或久痢伤阴，则成阴虚痢。
4）若因湿热疫毒上攻于胃；或久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食，致下痢而不能进食或呕不能食，则成噤口痢。
（2）下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热人营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。
二、鉴别诊断
痢疾与泄泻：见泄泻病篇。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨外暴，察虚实主次一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。
（1）腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实。
（2）腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。
2、识寒热偏重
（1）大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫连云港，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热。
（2）大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。滑脱不尽者，属虚寒。
3、辨伤气、伤血一般不能通过痢色辨寒热，而主要用来辨气血
（1）痢下白冻，白多赤少，多属气分。
（2）痢下赤冻，或赤多白少，为邪伤血分。
（3）赤白相杂，为湿热并重，气血俱伤。
（二）治疗原则
1、治疗原则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施；兼烦躁、昏迷、痉厥者，宜清热解毒，辅以开窍镇痉。
2、治法
（1）痢疾初起属实证、热证者：清热化湿解毒，兼以调气行血导滞；兼有表证者，宜合解表，外疏内通；夹食滞者配合消导药消除积滞。
（2）久痢虚证、寒证：补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。
3、用药宜忌
（1）忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便。
（2）顾护胃气，应贯穿于痢疾治疗过程的始终。
（三）证治分类
1、湿热痢
（1）症状：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
（2）治法：清肠化湿，调气和血。
（3）代表方：芍药汤加减。
（4）常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、金银花、肉桂。
（5）加减：
1）若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。[五、中]
2）痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热，头身痛者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。
3）如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。[五、卫、中]
4）如表证已解，痢犹未解，可用香连丸以调气清热。[五、卫]
5）兼夹食滞，症见痢下不爽，嗳腐吞酸，腹部胀满，腹痛拒按，苔腻脉滑者，湿偏重可用木香槟榔丸，热偏重可加用枳实导滞丸以行气导滞，破积泻热。[五、卫]
6）如痢下较重，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数，宜白头翁汤以清热解毒。[五]
2、疫毒痢
（1）症状：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。
（2）治法：清热解毒，凉血除积。
（3）代表方：白头翁汤[共]合芍药汤[六、中]加减。
（4）常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银花、地榆、牡月皮、芍药、甘草、木香、槟榔。
（5）加减：
1）腹痛，里急后重明显者，可合芍药汤。[卫]
2）积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按者，急用大承气汤通腑泄浊，消积下滞。[卫]
3）如见烦躁、神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深人心营，病势危急，药用上方加羚羊角、鲜生地等，再合用神犀丹或紫雪丹以清热解毒，开窍镇痉。[五、六]
4）神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤[卫、中]或另服大黄煎汤送服安宫牛黄丸[卫]、至宝丸[卫]或紫雪丹[中]以清营凉血开窍。
5）症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。[卫、中]
3、寒湿痢
（1）症状：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
（2）治法：温中燥湿，调气和血。
（3）代表方：胃苓汤[五、卫]（不换金正气散加减。[六、中]）加减。
（4）常用药：藿香、苍术、牛夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。
（5）加减：
1）暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。[中]
2）湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，用胃苓汤加减以温中化湿健脾。[六]
3）若兼表证者，可合荆防败毒散逆流挽舟。[卫]
4、阴虚痢
（1）症状：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。
（2）治法：养阴和营，清肠化湿。
（3）代表方：黄连阿胶汤[七]合驻车丸加减。
（4）常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆。
5、虚寒痢
（1）症状：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
（2）治法：温补脾肾，收涩固脱。
（3）代表方：附子理中汤，…或桃花汤合真人养脏汤加减。
（4）常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。
（5）加减：
1）如服桃花汤合真人养脏汤加减疗效不显，宜酌用附子理中汤[五]。
2）如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。[五、卫]
6、休息痢
（1）症状：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
（2）治法：温中清肠，调气化滞。
（3）代表方：连理汤加减。
（4）常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。
（5）加减：
1）休息痢缓解期证属脾虚弱者，可用补中益气汤补中益气，健脾升阳。[卫]
2）若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，可用《千金》温脾汤加减以温中散寒，消积导滞。[五、六]亦可用附子理中汤。[卫]
3）若脾阳虚衰，肢体浮肿，可用苓桂术甘汤。[卫]
4）若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。[卫]
5）若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，用乌梅丸虚实兼顾，寒热并治。 [五、卫）
6）休息痢还可用鸦胆子仁治疗，成人每次15粒，每天服3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7—10天，可单独服用或配合上述方药使用。
7）若症见腹部刺痛，拒按，下痢色黑者，属瘀血内阻，用膈下逐瘀汤活血祛瘀，行气止痛。可与六君子汤间服以补益脾胃，攻补兼施。[卫]
7、噤口痢
（1）实证
1）症状：下痢而不能进食，或呕逆不食，胸闷、口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数。
2）治法：泄热和胃，苦辛通降。
3）代表方：开噤散加减。
4）常用药：黄连、石菖蒲、茯苓、石莲子、陈皮、半夏、陈仓米、荷叶蒂。
5）加减：倘汤剂不受，可先用玉枢丹磨冲少量与服，再予前方。
（2）虚证
1）症状：呕恶不食，或食人即吐，口淡不渴，舌淡，脉弱。
2）治法：健脾和胃。
3）代表方：六君子汤加石菖蒲、姜汁。
4）常用药：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、石菖蒲、姜汁。
5）加减：如下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤以益气回阳救逆。
第九节 便秘
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
1、仲景对本病有阴结、阳结、脾约等名称，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下、大黄附子汤的温里泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导下诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。
2、《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实闭、虚闭、热闭、冷闭”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药。
一、病因病机
（一）病因
1、饮食不节：饮食不节，导致肠胃积热，或阴寒凝滞，胃肠传导失司，形成便秘。
2、情志失调：忧愁思虑过度，或久坐少动，致气机郁滞，通降失常，大便秘结。
3、年老体虚：素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，阴亏则肠道失荣，阳虚则肠道失于温煦，导致大便艰涩。
4、感受外邪：寒邪可凝滞胃肠，形成冷秘。热邪耗伤津液，致大便干燥，排便困难。
（二）病机
1、基本病机：肠道传导失司。
2、病位：在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。
3、病理性质：寒、热、虚、实。实者包括热结、气滞、寒凝[六、中]引起热秘、气秘和冷秘[六、中]；虚者当辨气虚、血虚、阴虚[六、中]和阳虚的不同。
4、病理演变
（1）虚实之间转化，可由实转虚，或因虚致实。
（2）日久可形成痔疮等肛肠疾病。
二、鉴别诊断
1、便秘与肠结[中]
相同点：两者均有大便秘结不通。
不同点：
（1）肠结：多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气及肠鸣音，严重者可吐出粪便。
（2）便秘：多为慢性久病，由大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结难行，可有矢气及肠鸣音，或有呕心欲吐，食纳减少。
2、便秘与积聚[六]
相同点：均可出现腹部包块。
不同点：
（1）便秘常出现在小腹左侧，多能触及条索状物，其包块为燥屎内结，通下排便或经灌肠后消失或减小。
（2）积聚则腹部各处均可出现，形状不定，包块与排便无关。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实
（1）实者多由燥热、寒结、气滞所引起
1）粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，属燥热内结。
2）粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多为阴寒凝滞。
3）粪质不甚干结，排出断续不畅多为气滞。
（2）虚者由气血阴阳亏虚引起
1）粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。
2）大便干或不干，伴四肢不温，腰膝冷痛者，属阳虚便秘。
3）大便干结，伴面色无华，舌淡脉细者，属血虚。
4）大便干结，舌红少津，无苔或少苔，为阴津亏少。
（二）治疗原则
1、基本原则：通下为主[中]。但不可单纯用泻下药。
2、实秘以祛邪为主，给予泻热、温散[六、中]、通导之法，使邪去便通。
3、虚秘以扶正为先，给予益气温阳、滋阴[六、中]养血之法，使正盛便通。
（三）证治分类
1、实秘
（1）热秘
1）症状：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
2）治法：泻热导滞，润肠通便。
3）代表方：麻子仁丸加减。
4）常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。
5）加减：
A、舌质红而干，便结不通，可用增液汤增水行舟。[卫]
B、若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便，甚则可用当归龙荟丸[六、卫]清肝泻火。
C、若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。[五、六、中]
D、若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。[六、中]
E、尚可辨证选用黄龙汤、凉膈散等。[六]
（2）气秘
1）症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或梗而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
2）治法：顺气导滞。
3）代表方：六磨汤加减。
4）常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。
5）加减：由肺气不降所致者，可用苏子降气汤加减。[卫]
（3）冷秘[六、中]
1）症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
2）治法：温里散寒，通便止痛。
3）代表方：温脾汤[中]合半硫丸[中]（大黄附子汤[六]）加减。
4）常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。
2、虚秘
（1）气虚秘
1）症状：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
2）治法：益气润肠。
3）代表方：黄芪汤加减。
4）常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。
5）加减：
A、若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提中气。[五、六、中]
B、若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气。[中]
C、若肢倦腰酸者，可用大补元煎补益肾气。[卫、中]
（2）血虚秘
1）症状：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
2）治法：养血润燥。
3）代表方：润肠丸加减。
4）常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。
5）加减：若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。
（3）阴虚秘[六、中]
1）症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
2）治法：滋阴通便。
3）代表方：增液汤加减[六、卫、中]。
4）常用药：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参。
5）加减：
A、若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤。
B、若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸加减[六、卫、中]。
C、若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。
4、阳虚秘
1）症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色苍白，四肢不温、腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
2）治法：温阳通便。
3）代表方：济川煎。
4）常用药：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳。
5）加减：
A、亦可选用半硫丸[五、六]、附子理中丸[卫]、四神丸[卫]。
B、阴虚积滞，腹中冷痛，拘急拒按，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛。[卫]
C、若心腹绞痛，口噤暴厥，属大寒积滞者，可用三物备急丸以攻遂寒积。[卫]
此外，尚可选用外导法，如伤寒论蜜煎导法等。还可采用食饵疗法、运动、定时登厕、保持心情舒畅等。